ALL behandlet etter ALLTogether-protokollen/NOPHO ALL-2008-protokollen. Kuren gjelder for alle voksne ALL-pasienter som er < 46 år ved diagnose, enten de behandles etter A2G-protokollen eller NOPHO ALL-2008-protokollen (pasienter som ikke er inkludert i A2G-studien).

Det er lagt inn en sperre i kurdefinisjonen, slik at kuren ikke kan bestilles til pasienter som er eldre enn 47 år. Eldre pasienter må få kur blod 018b.

*) Merkaptopurin og HD MTX har synergistisk virkning og skal alltid gis samtidig. Hvis merkaptopurin har vært nullet pga. cytopenier, skal det gjenopptas minimum tre dager før HD-MTX. Se også under dosejustering.

**) Eventuell pegaspargase som skal gis under kuren, må bestilles separat (blod 224a [iv]/224b [im])

• Ikke signifikant infeksjon, diaré, mukositt eller effusjoner (pleuravæske, ascites, ødemer)
• SVK som fungerer

Se aktuell protokoll for spesifikke kurkrav

Tidfestes til kl 14. Første dose Metotreksat gis kl 18.

Moderat til lav emetogenisitet Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Anbefalt forebyggende kvalmebehandling: Ondansetron 8 mg x 2, dag 1 og 2. Første dose gis minst 1 time før oppstart av Metotreksat. Dersom pasienten tidligere har vært plaget med forsinket kvalme kan man ev. bytte til palonosetron 500 µg dag 1.

• Behandling med 6-MP skal kontinueres under kuren. Hvis 6-MP har vært nullet før kur, skal det gjenopptas minst 3 dager før MTX-kuren startes.
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa skal nulles under kuren.
• TKI (tyrosin kinasehemmere) skal nulles under kuren
• Unngå behandling med alle medikamenter som kan påvirke nyrefunksjon og/eller utskillelsen av MTX, for eksempel: aminoglykosider, protonpumpehemmere, NSAIDs og ev. andre.

• Prehydrering: NaCl 9 mg/mL, 1000 mL gis samtidig som Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/L, 350 mL. Startes 4 timer før kurstart (kl. 14), ev. før ved tidligere forsinket utskillelse av MTX.
  
  
• Parallellhydrering/posthydrering ved HD-MTX: 4000 mL/døgn, kontinuerlig infusjon på 167 mL/t:
• Ved OUS bestilles hydreringsvæsken ferdigblandet fra apotek. I MetaVision velges: Glukose 50 mg/mL, mal 3 L blanding: glukose 421 mL/L, NaCl 421 mL/L, KCl 39 mmol/L, NaHCO₃ 59 mmol/L, furosemid 10 mg/L, kontinuerlig.
• Dersom hydreringsvæsken ikke bestilles ferdigblandet fra apotek, men må blandes på post, gis:
  • Annenhver Glukose 50 mg/mL og NaCl 9 mg/mL, tilsatt 10 mg furosemid, 60 mmol NaHCO₃ og 40 mmol KCl pr. liter. Ved tilsetninger skal tilsvarende volum trekkes ut av posen, slik at grunnvolumet ikke endres.
  • Hydreringsposene (4 x 1000 mL) blandes på post og seriekobles i Y-sett for ett døgn om gangen.
• Hydreringen fortsettes til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L.
• Hydreringsvæsken bør lysbeskyttes.
• Vekt x 2 daglig. Ved vektøkning > 2 kg, gi ev. 20-40 mg furosemid iv ekstra. Vurder om det er nødvendig å måle væskebalanse.
• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av MTX-infusjonen og frem til S-MTX ≤ 0,2 µmol/L. Sjekk pH ved hver vannlating. Hvis pH < 7,0: Gi NaHCO₃ iv 500 mmol/L, 100 mmol (200 mL) på 30 minutter. Gjentas om nødvendig under kuren. MTX-dryppet skal i så fall ikke stoppes, bikarbonat gis på et annet løp.

Serumkonsentrasjon MTX og kreatinin:

• S-MTX måles fra 23 timer etter start av MTX-infusjonen, og kalsiumfolinat startes 42 timer etter infusjonsstart. Doseres iht. eHåndbok dok id: 56808: Høydose metotreksat (HD MTX) med kalsiumfolinatskjema
• S-kreatinin skal tas 23, 36 og 42 timer etter start av MTX, ev. videre ved behov
• Behov for intensivert/forlenget hydrering:
  • Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %
  • Hvis S-MTX på time 36 er ≥ 3,0: Øk hydreringen med 50 % (hvis det ikke er gjort før)
  • Ved forsinket MTX-utskillelse: Vurder intensivert/forlenget væskebehandling
• Svært forhøyet eller svært forsinket S-MTX: Indikatorer for alvorlig eller livstruende toksisitet ved HD-metotreksat er
  
  • 23-timers S-MTX over (150-)250
  • 36-timers S-MTX over 30
  • 42-timers S-MTX over 10
  • samt stigning i S-kreatinin på over 50 % fra baseline.

Ved S-MTX over disse nivåene kombinert med nyresvikt som angitt skal man vurdere om det skal gis glukarpidase (Voraxase), helst innen 48 t (maks 60 t) fra oppstart HD MTX. Bruk av glukarpidase skal alltid diskuteres med bakvakt. Når Voraxase er gitt, må lab som skal analysere S-MTX få beskjed. Ta telefonisk kontakt med farmakologilab (internnummer 71014) som er bemannet på dagtid 7 dager i uka og skriv også på rekvisisjonen at Voraxase er gitt.

• OBS ved store doser kalsiumfolinat: Pga store mengder kalsium skal doser over 500 mg/m² administreres over minst 1 time, eller maks 50 mg/m² per minutt.

• Intratekal injeksjon: Det skal tas prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
  Se aktuell protokoll for prøvetaking, og prosedyre for Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika

Benmargsundersøkelser etter protokoll

• Vi anbefaler å nulle trim-sulfa under HD-MTX (mange protokoller anbefaler dette, det finnes lite god dokumentasjon, men iht. A2G trenger man ikke nulle)
• Dosereduksjon av HD-MTX er vanligvis ikke indisert ved tidligere nyresvikt eller cytopenier etter HD-MTX så lenge kurkrav er oppfylt.
• Ved tidligere alvorlige cytopenier etter HD-MTX (nadir med nøytrofile < 0,5 og/eller trc < 50) kan man vurdere dosereduksjon av merkaptopurin.
• Hvis nøytrofile faller til < 0,2 eller trc < 30 etter HD-MTX bør merkaptopurin nulles og ikke restartes før begge verdier igjen stiger over disse grensene. Husk at dersom 6-MP har vært nullet før kur, skal det gjenopptas minst 3 dager før MTX-kuren startes. 
• Andre medikamenter som reduserer nyrefunksjonen eller har betydning for utskillelse av HD-MTX, bør unngås (f.eks. aminoglykosider, protonpumpehemmere, NSAIDs)

Hovedsakelig renal.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Moderat emetogent. Moderat benmargshemming. Mukositt.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg